-分享- 朋友轉寄給我ㄧ篇文章,給了我另一個角度的思考面向,不論台灣的這方面環境如何,總是多參考才會有機會有進步! 台灣生產環境落後世界20年,剖腹產率高居世界第三,近乎100％的孕婦被灌腸、吊點滴、剪會陰,而且半數生產有藥物介入,生產標準程序幾乎完全違反世界衛生組織的建議,與世界潮流逆勢而行 台灣這麼多的醫療介入生產,有換來台灣母親和孩子的平安嗎？ 康健雜誌52期 文／司晏芳 33歲的淑芳（化名）回想去年9月生老二,餘悸猶存。她發誓,下一胎要剖腹,她只想儘早結束生產,絕對不要在醫院產房待太久 淑芳一入院,就被帶去剃陰毛、灌腸、打點滴,從上午9點到下午4點生下寶寶,平躺在病床上待產整整7小時 因為,肚皮一直綁著胎兒心音監視器的環帶,手臂吊上點滴,連翻身都難 這中間,她不習慣在床上躺著用便盆解小便,想下床上廁所,護士小姐大聲喝斥：「你下來幹嘛！萬一沒測到寶寶心跳怎麼辦？」 淑芳從一入院就被限制不可以吃東西,連喝水也不准,到了下午,她覺得自己快虛脫 可是,陣痛正密集加劇,她沒有體力,疲憊到連呼吸口令也做不來,出聲喊痛 護士冷冷地說：「誰沒生過小孩，怎麼那麼怕痛！」 待產的7小時,醫生連一次也沒有出現 當淑芳感覺寶寶胎頭快出來,護士卻用手指在陰道口擋住胎頭,遲遲不肯讓寶寶出來,護士堅持「要等指定接生的主治醫師過來」 淑芳苦苦哀求,隨便一個醫生來都可以,甚至對著護士大喊：「你手放開，我自己可以生！」 就這樣,她和護士僵持了二十多分鐘,醫生終於出現 她沒想到,醫生先用手指把胎頭頂回去,接著在會陰剪一刀,才讓寶寶出來 醫生的話一字不漏地傳進她耳中：「拜託，別叫了！有那麼痛嗎？好像我很不會接生。」 淑芳回到家做月子,回想起生產的痛苦與屈辱,就哭一回,整整哭了一個月 在台灣,淑芳的生產經驗並不算特例,許多生產過的女人都有類似痛楚與委屈的回憶 今天,台灣有99%的孕婦在醫院生產 曾擔任WHO（世界衛生組織）婦幼健康部主任的韋格納醫生（Marsden Wagner）,指著關於台灣產科作業流程調查的每項數字,直呼：「你們的生產介入了許多不必要的醫療」 他負責評估全球45個工業化國家婦幼衛生,已有15年 看著台灣剖腹產率、會陰切開率等數字,他頻頻搖頭,「這是我見過最糟的狀況!」 但是,當記者拿著這些數字詢問多位台灣婦產科醫生解釋原因時,醫生們卻振振有辭地說：「生產是件危險的事,這一切醫療介入都是以安全為最大的考量」 可是,這麼多的醫療介入生產,我們真有換來台灣母親和孩子的平安嗎？ 答案恐怕令人不安! 當其他國家的嬰兒死亡率逐年下降,台灣嬰兒死亡率卻在上升,從1990年的千分之5.3提高到2001年的千分之6 而台灣孕產婦死亡率徘徊在十萬分之七附近,和十年前一樣 醫療介入生產最明顯的例子,就是剖腹生產 以2000年為例,台灣剖腹產率高達34.47%,排名世界第三,僅次智利、巴西,相當每3個孕婦就有1個是剖腹生產 WHO建議剖腹產率應在10～15%,有科學證據的醫學則支持剖腹產率應當控制在12%,死於生產的媽媽和寶寶數目才會降至最低,但台灣剖腹率足足高出2倍之多 前WHO婦幼衛生部主任韋格納醫生再三強調,「檢查一下你們正在做的和有科學證據的做法,差距有多大,這是為什麼台灣死在產檯上的女人和嬰兒死亡數字沒有改善的原因」 在台灣,孕婦常規剃毛是為了會陰切開術做準備,被視為可以降低會陰傷口感染、方便縫合傷口,但這項說法沒有任何科學證據支持 相反地,WHO在1996年公布「正常自然產照護作業規範」明白指出,常規剃毛非但不會降低感染,甚至可能會提高孕婦和生產照護者感染愛滋（HIV）病毒和肝炎病毒的機會 會陰切開是為了怕會陰擋住胎頭出來,寶寶卡在產道太久會缺氧 有科學證據的醫學則說,少於20%的女人需要會陰切開 根據調查,台灣會陰切開率高達98%,韋格納醫生更質疑,「難道,台灣醫生認為每個女人都需要幫忙剪一刀,才生得出孩子來？簡直是落後20年的做法」 台灣的醫生普遍認為,如果不剪會陰還是會裂,自然產撕裂的傷口比剪的傷口更難縫,而且以後容易尿失禁 更有醫生將責任推給台灣的女人,台灣女人陰道比國外女人緊,產前又不愛做運動,會陰比較沒有彈性,而且產婦怕痛會要求醫生剪 但是,其他各國會陰切開率年年下降 英國的會陰切開率從20年前的50%降到14%,美國也從25年前近100%下降到10年前的70%,持續再降到目前的33% 3年前,美國婦產科醫學會建議不該常規剪會陰 美國《婦科與產科》期刊批評,美國的會陰切開率仍有3成,還是太濫用 早在1993年,《刺胳針》期刊即有研究指出,常規會陰切開（每個都剪）比選擇性會陰切開（等有必要剪再剪）更容易造成撕裂傷,而且產後會陰更疼痛 此外,多篇研究證明,接受會陰切開的婦女比會陰自然撕裂的婦女在產後3個月發生性交疼痛的比例更高,而且還會提高發生尿失禁的機會,因為泌尿道及骨盆底肌肉強度會變弱 為此,台灣也展開本土性研究,結果和國外一致,常規會陰切開所造的撕裂傷更嚴重,產後24小時更疼痛 國立台北護理學院護理助產所劉宜芳針對桃園壢新醫院婦產科唐雲龍主任64位產婦所做的研究發現,常規會陰切開的撕裂傷主要是2度裂傷,傷及肌肉層,需要縫合 但是,選擇性會陰切開的撕裂傷則主要是1度,僅傷及表皮,並不需要縫合 而且,常規會陰切開組的疼痛分數明顯高於選擇性會陰切開組,兩組的寶寶在健康評分上是沒有差異的 參與此項會陰切開術研究3個月,擁有12年婦產科主治醫師經歷的唐雲龍主任說,「我過去習慣剪,因為打從做住院醫師起,老師就這樣教的」 但是,他現在儘量能不剪就不剪 「改變是需要勇氣的」他說「當我知道參與研究的產婦反應不剪比較好,我才敢改變,因為傷口是在媽媽身上」 唐主任每月接生二十幾個,去年剛開始試了幾個不剪的,孕婦的會陰反而撕裂得厲害,還要縫上個把小時,他邊縫心裡還很嘔「早知道就剪了」 但是,一個月後,他發現有心嘗試,抓到技巧,不剪沒有想像的那麼難以接生,「像打高爾夫球一樣,時間久了,自己就抓到那種感覺」唐雲龍形容 他表示關鍵在於要「等」,會陰的延展性才會出來,因為自然生產就是慢慢來 「其實,產檯上的產婦痛得失去理智,根本沒力氣理會醫師剪不剪」唐主任說 在產檯上,他以前習慣剪,接生一個要花2～3分鐘,現在他會想幫助媽媽保護會陰,等到有必要再剪,多等上5～10分鐘左右 在台灣,除了剪會陰,灌腸、禁食、吊點滴,也被視為生產的常規作業流程 醫生的說法是,生孩子是在血戰中求生存,如果沒有灌腸,孕婦一用力大便就出來,還要跟大便奮戰,會造成媽媽傷口和寶寶的感染 國立台北護理學院護理系副教授高美玲回憶前年生老大,她一入院就被灌腸,但待產了兩天生不出來,最後不得已剖腹生產,但她在術前反而不必再灌 「我豈不是入院就白白被灌了一次，」她說 1980年代的研究指出,絕大多數孕婦就算沒灌腸,在產檯上是不會發生大便跑出來的情形,只有極少數會發生,而且就算有,也不會影響孕婦會陰傷口或新生兒的感染 從未聽聞過生產需要灌腸的英國婦產科醫師葉學淵,聲調提高地說：「既然灌不灌腸,都不會影響媽媽和寶寶的感染率,為什麼所有孕婦都要灌腸？意義何在？」 他直言,怕萬一有個孕婦在產檯上大便,充其量只影響產檯乾不乾淨,也無關媽媽和寶寶的安全,竟然把所有孕婦都灌腸,這代價未免付得太高 WHO把常規灌腸視為對孕婦有害、無意義的,甚至是該被淘汰的做法 台灣醫生普遍以為,最好空腹來生孩子,因為他們把生產認定是危險的事,隨時有可能需要緊急剖腹生產,如果沒有空腹會增加全身麻醉的風險 但是,台大麻醉科醫師王明鉅表示,剖腹產在預定手術前8小時空腹就可以,以自然產而言,為了少數孕婦可能需要緊急剖腹產,在沒有任何跡象顯示媽媽和寶寶有危險,要求每個孕婦禁食,實在不合理 以台北市立婦幼醫院為例,產房待產室門口海報貼有「待產飲食須知」,鼓勵待產孕婦多喝流質食物,像豆漿、牛奶等 產房護理長黃鶯滿說，「不吃不喝，哪來的體力生產？」 而且,產程愈到後來,愈需要體力 頭一遭生孩子的孕婦,產程平均可能要12～14個小時,而生過孩子的女人,產程也可能有6～8個小時 孕婦一用力,容易口乾舌燥,喝水潤潤口,會滿舒服 「但是醫院禁食是連水都不可以喝,其實滿殘忍的」台北護理學院護理系副教授高美玲說 當台灣的孕婦一入院就被禁食,不能吃也不能喝,沒有人知道孕婦到底什麼時候會生,所以醫生用靜脈點滴為她們補充能量,以免脫水 其實那瓶點滴裝的是葡萄糖水「如果孕婦自己喝水就可以,為什麼要打點滴？」高美玲問 在台灣,99%的孕婦會被吊上點滴,令人擔心的是,媽媽和寶寶反而因此承擔了不必要的風險 研究指出,靜脈注射葡萄糖液會使孕婦的血糖上升,導致腹中胎兒血糖也跟著上升,而且胎兒臍動脈血液會變酸 如果產程中靜脈注射超過25克的葡萄糖,刺激胎兒胰島素過度分泌,致使出生後寶寶容易產生低血糖、乳酸上升的情形 因此常規靜脈注射也被WHO視為有害、無意義,甚至是該被淘汰的做法 在台灣,孕婦手臂吊著點滴,肚皮上綁著胎心監視器的環帶,孕婦除了平躺,還是只能平躺來待產 醫生解釋,這是為了隨時監測胎兒 「重點是我怕被告,萬一出事,我才有證據證明我已經盡力在做」一位醫院婦產科主任也不諱言地說明他的心態 胎心監視器,用來記錄胎兒的心跳與子宮收縮的情形,對於高危險群孕婦,有必要隨時監測 但是「台灣對每個孕婦都做持續性監測是不必要的,而且沒有任何好處的」韋格納醫生說 他指出,台灣的做法只會提高剖腹產率 瑞典曾有一年把每個孕婦都裝上胎心監視器,那年的剖腹產率提高至以往的兩倍,隔年隨即取消此項做法,剖腹產率就回復到跟以前一樣 即使美國有70%的婦產科醫師曾經被提出一次以上的告訴,美國婦產科醫學會也不建議常規持續性使用胎音監視器 最糟糕的是,胎心監視器會把孕婦綁在床上,平躺待產,是最容易增加孕婦疼痛的姿勢,而且會減緩子宮收縮強度,不利產程進行 WHO的建議如下,如果胎兒心跳正常,應該每隔15～30分鐘,監聽胎兒心跳 除非是孕婦破水,而且胎兒產位還未固定,孕婦才需要臥床 如果胎兒產位已經固定,即使孕婦破水,也可以隨意變換姿勢,應該鼓勵孕婦不要臥床,站立、側靠都有助於子宮頸口擴張,什麼姿勢舒服就用什麼姿勢待產 韋格納醫生說：「評估一家醫院產科作業是否進步,光看他們的孕婦是採用什麼姿勢生產,就可以知道」 台灣現行平躺、兩腳跨高的生產姿勢,早在25年前就被證明對孕婦是最疼痛、最不舒服的姿勢,而且對胎兒也不利 當孕婦平躺,胎頭會壓迫到和子宮相連的血管,減少供給腹中胎兒的氧氣量、養分 台北護理學院護理助產研究所長郭素珍拿出去年參訪維也納所拍攝的幻燈片,大聲說：「你看,歐洲製的生產椅還有扶手,國外女人可以坐著、蹲著生孩子,台灣女人可以嗎？」 孕婦在產檯上,最常聽見：「用力推,用力推,就像用力大便一樣」生產椅在椅子中間挖個洞,類似馬桶蓋,方便孕婦坐著、蹲著用力生孩子 研究指出進入第二產程,孕婦上半身坐起,看得見自己肚子,以直立的姿勢來生孩子會比平躺更有助於疼痛減輕,減少會陰撕裂、傷口感染 WHO建議只要不平躺,孕婦用各種姿勢都可以,什麼姿勢舒服就用什麼姿勢生產 在台灣生產的風險之一,還有一個就是用藥物催生、引產的問題 蔣玉華是個認真準備生產的媽媽,她和先生全程參加醫院產前媽媽教室,在家還看錄影帶練習她前兩胎靠著藥物幫忙催生、止痛，「我不相信自己在沒有藥物幫忙下，我能夠承受得起自然產，」她說。 3年多前她進醫院生老二,待產沒多久,醫生說：「太慢了！我們抹點藥,幫忙快一點,好不好？」 沒想到,玉華一抹藥陣痛好快就來了,她的拉梅茲呼吸法完全跟不上,疼痛完全壓倒她 玉華直喊：「好難忍受！好難忍受！」護士跑來問：「要不要打止痛針？讓你不要那麼痛苦」 她連聲說好,但止痛針一打,胎頭就快冒出來,她急忙頂著大肚子換床,送產房,上產檯,慌亂中,她問護士「小姐,我先生可不可以進來？」 護士說：「不用不用,等他進來,你早就生完了」 當時,玉華很無助,親人也不在身邊,她覺得自己很笨,平常練習那麼久,臨到生產竟然派不上用場 等到她一生完,止痛針藥效發作,從下午1點多昏睡到半夜,才被921大地震搖醒 根據調查,台灣有63%的女人在生產中用藥催生或引產 「這是極端危險的,台灣的醫師竟然認為,半數以上的生產需要靠藥物,不相信台灣女人有能力自己生產」韋格納醫生說 但是台灣的醫生理直氣壯辯解,醫師沒辦法一直等在產房,沒人知道孕婦到底什麼時候生 如果不用藥我怎麼控制時間？全部都擠在待產室不生,後來的孕婦怎麼進來？我還要不要回家？ 韋格納醫生反問,你們的醫師有清楚告知孕婦催產藥的副作用嗎？催產藥可能使子宮過度收縮而破裂,寶寶無法獲得充足的氧氣而死亡 他指出,藥物會讓女人痛苦,催產會加速產程,容易使胎心監視器出現異常的情形,提高剖腹產的機會 「自己進入產程的,比較有可能自己出來；如果一開始就用藥物引進產程的,往後也比較可能靠醫療介入才出得來」英國皇家婦產科醫學會員葉學淵說 雖然引產通常被視為是安全的,但可能發生產程延長、絨毛羊膜炎、死胎和心血管疾病等併發症,特別是對之前剖腹生產的婦女會有子宮破裂的危險 在英國用藥引產是需要謹慎評估的 英國婦產科醫學會建議,超過預產期40週,醫生還會再和孕婦討論,再等上7～10天,才考慮引產 新生兒科醫師最怕聽到小兒加護病房住進來的寶寶,呼吸「一嗨一嗨」聲,翻病歷發現,原來是剖腹產的 雖然寶寶的出生體重、週數正常,但小兒科醫師最擔心,剖腹產寶寶沒有經過自然產的產道擠壓,肺還泡在羊水裡面,就被剖出來,引發新生兒呼吸窘迫,引起持續性肺動脈高壓的併發症 「以目前台灣新生兒照護水準來說,持續性肺動脈高壓的死亡率還有三分之一」新光醫院小兒科主治醫師穆淑琪說 她建議,孕婦優先考量自然產,如果是符合適應症要剖腹產的孕婦,也最好等到寶寶告訴媽媽,「我熟了,我要出來」出現子宮收縮、破水或落紅等產兆,再來剖腹 剖腹產,在緊急狀況可以挽回母子的性命,但也有其風險 從《英國1998年孕產婦死亡率報告》來看,剖腹產孕婦的死亡率是自然產的6倍,即使是沒有任何適應症的選擇性剖腹產,死亡率也是自然產的2倍以上 此外,剖腹產也比自然產的產後出血量大、傷口感染的機率高,產後的恢復時間也長 而且剖腹產還會提高婦女子宮沾黏、子宮外孕的危險性,往後可能不孕 一個星期六的下午,上百人的媽媽教室座無虛席,台上站的是醫學中心產科主任 他大談,剖腹產手術日益精進,安全無虞,他的夫人三胎都是剖腹產 「即使是我太太,她也會照這套作業流程來自然產」醫學中心的婦產科主治醫生表示,「我不願意任何不確定因素發生在她的生產,就像氣象預報是陰天,我要把雨傘準備好」 他身旁坐著兩位即將臨盆的孕婦,她們是擁有數年經驗的產科護理師,也頻頻點頭稱是「剃陰毛、灌腸、打點滴、持續綁著胎心監視器、禁食等等,我們自己的生產也要照著來一遍」 畢業於英國劍橋大學,去年在台北市的母嬰親善醫院擔任9個月婦產科住院醫師葉學淵回憶,他讓待產的孕婦喝口水,竟然被其他醫護人員大聲喝斥,他追問「為什麼待產要不吃不喝？」得到的答案：「這是我們醫院的習慣」 「台灣醫師、護士不知道沒有醫療介入的生產是什麼樣子」 韋格納醫生搖頭大嘆,「他們無法看到他們採用的措施造成的深遠影響,猶如水中的魚兒見不到水」 在韋格納醫生的眼中,台灣以安全為名的常規產科作業,不但沒有科學根據,反而對母嬰有害,甚至是龐大的醫療浪費 在2000年台灣有30萬名新生兒,剖腹產率近35% 他直指,其中有6萬9千個是不必要的剖腹產,健保浪費了10億新台幣在不必要的剖腹產上 中研院、衛生署也正委託婦產科醫學會進行「非必要性剖腹產的件數及其成本的分析與研究」的本土研究,國內學者保守估計,台灣每年不必要剖腹產高達3萬5千件,浪費超過3億5千萬元 韋格納醫生和國民健康局長翁瑞亨會面時,極力建議翁局長詳加調查,為什麼台灣半數以上的婦女需要用藥催生引產,看看到底有多少是不必要的藥物浪費 除此之外近乎百分百的灌腸、吊點滴,代表近30萬個甘油球、點滴、針頭都是不必要的 還有,23萬4千名孕婦接受了不必要的會陰切開術,在會陰多挨一剪,白疼了 「剖腹產、胎心監視器、會陰切開術等等,這些醫療技術不是不可以用,但是為什麼不好好評估每個孕婦狀況,等有必要用再用？」葉學淵醫師問 「生產不是生病」葉學淵強調,把每個孕婦都當成高危險性的案例來處理,有這個必要嗎？ 他質疑,台灣有給孕婦第一流的服務？台灣孕婦的需求被滿足了嗎？ 早在1994年,英國衛生部部門發表名為「分娩的變遷」的生產照護政策,強調生產以孕婦為焦點,提供孕婦知識,協助孕婦做決定 兩年後WHO公布了「正常自然產照護作業規範」,也強調生產應以孕婦為焦點,提供她充足的訊息與說明,由孕婦決定生產過程她要什麼、她不要什麼 葉學淵解釋,給孕婦生產的自主權,在有選擇的時候,給孕婦選擇,而不是醫生習慣怎麼生就怎麼生 在生產過程中,台灣孕婦的疼痛、焦慮、不安有獲得解決嗎？除了藥物和剖腹產,台灣醫生還能給孕婦什麼？ 在2001年台灣新生兒數目約26萬,相當每天有712個孕婦生產 台灣孕婦,台灣人的母親,有沒有獲得正確的生產指導？孕婦在生產過程舒不舒服？ 對於上述問題,台灣婦產科醫生的回答,不外乎下列兩種「我無能為力」、「不關我的事」 一名執教於排名全國第一的醫學院婦產科教授說,我同意台灣生產過度醫療化,但醫生不是唯一該負責任的人 他的學生現任台灣婦產科醫學會理事明白指出,改變台灣產科常規作業流程,不會是婦產科醫學會的工作 韋格納醫生說「能夠扭轉台灣生產過度醫療化的人,唯有台灣女人自己」 他舉紐西蘭為例,15年前,紐西蘭的剖腹產率是20%,但現在降至一半只有10%,會陰切開術率之前是50%,但現在少於20% 這一切歸功於婦女團結的力量改變醫療體系 紐西蘭婦女組成團體不斷奮鬥,捍衛自身的健康及生產權益,進而成功改變生產環境對孕婦的照護 當愈來愈多台灣女人會問「我要為我自己的生產做什麼」、「我希望有什麼生產經驗」,願意花時間準備,積極參與生產的同時,台灣醫生也應該提供孕婦正確、充足的生產知識和訊息,由孕婦決定生產過程她要什麼、她不要什麼,為台灣女人提供一個更安全、舒適的生產環境與過程
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